総会・祝賀パーティ お申込みフォーム

以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
こちらのフォームでお申込みしていただくには、メールアドレスの入力が必要です。
メールアドレスをお持ちでない方は、「チラシ」を出力し、必要項目をご記入の上FAXにてお申し込みください。

会費のお振込み
今回は記念大会につき事前振込制となります。(振込料ご負担お願いします)。
同伴の方がいる場合は、あわせて会費をお振込みください。
振込先等の詳細は、自動返信メールをご確認ください。

県人会会員 非会員(非会員) 学生 理事・監事・顧問・評議員
8,000円 10,000円 3,000円 12,000円

お申込みフォーム

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東京福岡県人会 総会連絡用メールアドレス
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総会連絡用メールアドレス確認必須
郵便番号必須

※郵便番号を入力すると都道府県と市区町村が自動挿入されます。
※ハイフンなし、半角数字で入力してください。

例)1020093(ハイフンなし、半角数字)
都道府県必須
市区町村番地必須 市区町村まで自動入力されます。番地、マンション名を入力してください。
連絡先電話番号必須

※携帯電話など、日中のご連絡が可能なお電話番号をご入力ください。

- - 半角
FAX - - 半角
出身地必須 (例)福岡市博多区
同伴者1 お名前

同伴の方のお申込みは、お名前をご記入ください。ただし、出身地区はお申込者と同じ地区とさせていただきます。 同伴者の方の会費は、事前振込みの際、あわせてお振込みください。

同伴者1 フリガナ
同伴者2 お名前
同伴者2 フリガナ
同伴者3 お名前
同伴者3 フリガナ
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