福岡県人会

平成29年度 東京福岡県人会 総会・祝賀パーティ 申し込みフォーム

平成29年度 東京福岡県人会 総会・祝賀パーティ 申し込みフォーム
  1. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  2. こちらのフォームでお申込みしていただくには、メールアドレスの入力が必要です。
  3. メールアドレスをお持ちでない方は、「チラシ」 を出力し、必要項目をご記入の上FAXにてお申し込みください。
  4. 今回は記念大会につき事前振込制となります。(振込料ご負担お願いします)。
  5. 同伴の方がいらっしゃる場合は、あわせて該当する会費をお振込みください。
  6. 振込先等の詳細は、自動返信メールをご確認ください。
  7. 会費の事前振込をもって正式に受付完了とさせていただきます。
参加区分 【必須】 会員 一般(非会員)  学生 理事・監事・顧問・評議員
氏名 【必須】  (例) 福岡 太郎
フリガナ 【必須】  (例) フクオカ タロウ
住所 【必須】 郵便番号を入力すると都道府県と住所が自動挿入されます。
 (例) 123-0034
都道府県 
住所 
    住所の続きをご記入ください。マンション名までご記入ください。
    文字化けした場合は、お手数ですが入力願います

    (例) 千代田区平河町 2-6-3 ○○○マンション 301号室
TEL 【必須】 連絡のつく電話番号または携帯番号
 (例)03-3261-2382
FAX  (例)03-3261-2330
メールアドレス 【必須】
 (再度入力)
出身地 【必須】  (例)福岡市博多区
総会出欠 【必須】 会員の方は、総会の出欠を表明ください。
総会と祝賀パーティ出席  総会のみ出席  祝賀パーティのみ出席 
同伴者 同伴の方のお申込みは、お名前を下記にご記入ください。
ただし、出身地区はお申込者と同じ地区とさせていただきます。
同伴者1 氏名  (例) 福岡 花子
同伴者1 フリガナ  (例) フクオカ ハナコ
同伴者2 氏名  (例) 福岡 一郎
同伴者2 フリガナ  (例) フクオカ イチロウ
同伴者3 氏名  (例) 福岡 次郎
同伴者3 フリガナ  (例) フクオカ ジロウ

 
個人情報の取扱いについて

お預かりした個人情報は、「東京福岡県人会 総会・祝賀パーティ」の業務ならびに必要に応じて連絡を差し上げるために利用し、これ以外の目的で利用することはありません。